本章为妇科、全科、急诊与青少年医学医师设计，按照 ACOG Committee Opinion 760（2018）、ESHRE 子宫内膜异位症指南（2022）、SOGC No.345（2025）三大权威文件，提供从鉴别诊断到阶梯治疗的完整路径。
痛经（dysmenorrhea）是育龄女性最常见的妇科症状，全球发病率介于 50–90%。临床上分为 原发性痛经（无器质性病变，由月经期子宫内膜 过度分泌前列腺素 PGF2α 引起子宫平滑肌强烈收缩与缺血）与 继发性痛经（由可识别的盆腔病理引起，最常见为子宫内膜异位症，约占青春期难治性病例 70%）。
鉴别诊断的核心在于详细病史、月经日记、Wong-Baker 面部表情评分和体格检查（尤其双合诊与三合诊）。 ESHRE 2022 已不再将腹腔镜列为子宫内膜异位症的绝对「金标准」——经阴道超声（TVUS）和 MRI 对 卵巢子宫内膜异位囊肿与深部浸润型病灶具有高准确性。
| 特征 · Feature | 原发性痛经 · Primary | 继发性痛经 · Secondary |
|---|---|---|
| 起病时间 | 初潮后 6–12 个月（排卵周期建立后） | 初潮后数年，30–40 岁可新发 |
| 疼痛规律 | 月经来潮前数小时至来潮时 | 可在黄体期出现，随月经加重 |
| 病理基础 | 前列腺素（PGF2α）过度分泌 | 子宫内膜异位症、腺肌症、肌瘤、PID |
| 盆腔检查 | 通常正常 | 可触及包块、固定、压痛 |
| 对 NSAIDs | 通常有效 | 可能效果有限 |
出现下列任一情形，应进行 经阴道超声 与 进一步评估，必要时转诊至妇科内分泌或生殖外科。SOGC 2025 强调，「红旗症状」识别能力是 降低子宫内膜异位症平均诊断延误（仍长达 7–10 年）的关键。
初潮后数年（如 25 岁后）新发的严重痛经
疼痛不仅限于月经期（非周期性骨盆痛），或随月经进展加重
伴随深部性交痛、排便痛或排尿痛
异常子宫出血（月经过多、经间期出血）
经验性治疗（NSAIDs + 激素避孕药）3–6 个月无效
一级亲属有子宫内膜异位症病史
子宫固定、附件包块、子宫直肠陷凹结节、子宫不对称
对怀疑原发性痛经者，无需等待确诊即可启动 NSAIDs（布洛芬 400mg q6h 或萍普生 500mg q12h），月经来潮前 1–2 天开始规律服用。无生育需求者可联合复方口服避孕药（COCs）或 LNG-IUS。
若经验性治疗 3–6 个月仍无效，怀疑子宫内膜异位症，则考虑 GnRH 拮抗剂（Elagolix）或激动剂（Leuprolide）。ESHRE 2022 正式将 GnRH 拮抗剂列为合理二线选择，需注意骨密度下降副作用，建议反向添加治疗。
对药物治疗失败、巧克力囊肿 ≥ 3cm、深部浸润型病灶或合并不孕者，腹腔镜病灶切除是有效选择。术后建议持续药物维持以降低复发率（5 年复发率可达 40–50%）。
首选影像学检查，对卵巢子宫内膜异位囊肿敏感度 83–90%、特异度 89–98%。亦可识别子宫腺肌症的 特征性表现（子宫不对称、肌层囊肿、问号征）。对深部浸润型病灶，建议由经验丰富的超声医师按 IDEA 共识系统进行系统化扫查。
当 TVUS 阴性但临床高度怀疑深部浸润型子宫内膜异位症（DIE）或拟行复杂手术规划时使用。MRI 对直 肠阴道隔、膀胱与输尿管病灶具有更高分辨率。
ACOG 760 强调，青少年痛经不应被简单归因于「成长的烦恼」。NSAIDs 与 COCs 仍为一线，但应优先 选用周期性或连续性方案以减少月经次数。所有难治性病例（经验治疗 ≥ 3 个月失败）都应转诊评估。